Г. Я. Пилягина — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии НМАПО им. П.Л.Шупика, профессор. 

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Аутоагрессия: биологическая целесообразность или психологический выбор? // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 3. — С. 24–27.

Феномен аутоагрессии подразумевает специфическую (патологическую) форму поведения человека, носящую характер результирующей активности, обусловленной психологической, биологической (психической) и социальной дезадаптацией; возникающую преимущественно в экстремальной ситуации (состоянии) и направленную на изменение этой ситуации путём причинения ущерба своему психическому или физическому здоровью. Дезадаптация проявляется в нарушении способности адекватного приспособления (познавания и взаимодействия) с окружающей средой, конфликте внутриличностных потребностей, установок и условий, «запросов» внешней реальности.

Врачебная позиция по отношению к данному феномену требует квалификации аутогрессии с точки зрения её возможного ущерба для организма (угрозы для жизни) и необходимого вследствие этого определённого характера и объёма терапевтического вмешательства. Исходя из этого, аутоагрессия трактуется как патологический вариант поведения человека, крайняя форма которой (суицидальные действия) непосредственно опасна для жизни. Это обусловливает очевидную необходимость терапевтического вмешательства при аутоагрессивной активности. Однако направленность («симптом-мишень») подобного воздействия не столь очевидна. Проблема заключается в том, что согласно социальным стереотипам, включая и профессиональное врачебное мышление, любая «патология» подразумевает отклонение, «неправильность» (с точки зрения стереотипных представлений о здоровье и «правильном» образе жизни человека) и требует обязательного «исправления» данного феномена, вплоть до его «полного искоренения».

Подход к аутоагрессии с подобным (к сожалению, реально существующим) предвзятым отношением тем более недопустим в силу очевидного социального «налёта» в формировании аутоагрессивного поведения. Несмотря на то, что предлагаемая авторами позиция принципиально иная, она отнюдь не отрицает необходимость терапевтического вмешательства при аутоагрессии. С нашей точки зрения, при выборе объёма и характера подобного воздействия имеет смысл уйти от принципа «исправления» аутоагрессии любой ценой и принять положение об обусловленной целесообразности данной формы поведения для человека. Это означает, что характер направленности коррекционного влияния при аутоагрессии непосредственно зависит от степени «понимания» того, что стоит за личностным желанием (а, возможно, и необходимостью) причинить себе боль, добровольно уйти из жизни. Такое отношение к индивидуальному поведению и аутоагрессии подразумевает, что любая форма активности имеет право быть не только в силу ситуационной или мотивационной обусловленности, но и в связи с выполнением ею определённой значимой функции в жизни человека, с её приспособительной целесообразностью. Такой подход существенно меняет методологию терапевтического вмешательства, а вопрос «Почему возникла аутоагрессия?» теряет свою принципиальную значимость, тогда как основная смысловая нагрузка ложится на вопрос: «Для чего такое поведение осуществляется, какую функцию в личностной активности выполняет?».

Целесообразность аутоагрессии связана с тем, что человек не может не реагировать на экстремальную ситуацию. При этом существует два основных результирующих поведенческих способа познавательно-приспособительного взаимодействия с реальностью: попытка изменить реальность (ситуацию), когда поведение несёт определённую агрессивную направленность, и попытка изменить себя в сложившейся реальности (ситуации) — при этом поведение характеризуется аутоагрессивной направленностью. Следовательно, для понимания аутоагрессии как результата приспособительного взаимодействия человека (в качестве открытой системы) с постоянно изменяющейся реальностью необходимо представить структурно-динамическую иерархию развития такого поведения, а также функциональную роль и субъективную значимость каждого из её элементов (см. схему 1). В представленной иерархической структуре генеза аутоагрессии психотравмирующая ситуация как таковая теряет свою глобальную значимость с точки зрения механизма развития аутоагрессивной активности (соответственно последующей терапии), осуществляя только предиспозиционную роль.

Следовательно, ситуационные (социальные) факторы по отношению к аутоагрессивному поведению носят исключительно триггерный характер. Они влияют, хотя и достаточно опосредованно, на уровень порога «стрессоустойчивости» человека. Резкое изменение образа жизни (необходимость поиска средств пропитания, увеличение объёма трудовых нагрузок и т. д.) при ощущении отсутствия «обязательной» поддержки социальных институтов; синдром утраты с его интенсивной «психологической болью» (при потере значимого лица, значимого социального статуса); отсутствие устойчивых нравственных критериев при резком повышении общего уровня агрессивности в популяции; существование в условиях постоянной социальной неопределённости, хронического стресса — всё это может привести к резкому усилению психофизических нагрузок и, соответственно, к истощению компенсаторных запасов человека (его выраженной астенизации). Результатом такой социальной предиспозиции является формирование состояния дезадаптационной готовности. Наложение на подобное дезадаптационное состояние конкретной психотравмирующей ситуации непосредственно включает механизм развёртывания адаптационого синдрома и, соответственно, формирования защитно-приспособительного поведения, в т. ч. и аутоагрессивного.

Данные положения подтверждаются эволюционно-биологической и адаптационной концепциями (Г. Селье, 1960; Ю. Л. Нуллер, 1991, В. П. Самохвалов, 1993; Г. Я. Пилягина, 1998), которые трактуют формирование аутоагрессивной активности как эволюционно обусловленную форму адаптации. Необходимость сохранения психофизического гомеостаза и физиологические механизмы осуществления этого процесса на определённой стадии развития дезадаптации могут преобразоваться из компенсаторных, саногенных (адекватное приспособление к сложившейся ситуации) в патогенные (формирование в качестве защитной реакции организма различных форм соматической или психической патологии, включая и аутоагрессивное поведение). Главный вывод данной концепции заключается в следующем: аутоагрессивное поведение есть обусловленная биологически защитно-приспособительная реакция человека, форма которой зависит от его индивидуальных адаптационных возможностей. Обоснованность данной концепции подтверждается тем, что аутоагрессия как защитно-приспособительная форма поведения присуща не только человеку, но и животным (А. В. Калуев, 1998).

К эволюционно-биологической концепции аутоагрессии примыкает и «инстиктивно-обусловленная» теория S. Freid. В ней аутоагрессия понимается как результат и выражение инстиктивно-обусловленных влечений человека, основой которых есть напряжение между стремлением к Eros и Tanatos. Неслучайно в структурно-динамической иерархии развития поведения, в т. ч. аутоагрессивного, на один уровень с биологической основой (психофизиологической, инстинктивной) поставлены ценностные установки личности. Можно утверждать, что аутоагрессия как результирующее поведение формируется путём равного по значимости, конвергирующего влияния преобладающих установок как биологического, так и ценностного аспектов.

Психологические ценностные установки отражают уровень адаптационных возможностей личности, т. е. готовность и способность к конструктивному, развивающему поведению в условиях экстремальной ситуации и обусловливают характер результирующей поведенческой направленности на изменение себя (аутоагрессивная) или реальности (агрессивная).

Существуют «сугубо» психологические концепции аутоагрессии. Прежде всего, к ним нужно отнести теорию фрустрации и теорию научения. Концепция фрустрационного генеза аутоагрессивного поведения впервые предложена J. Dollard в 1939 году (Э. Фромм, 1994). Её суть сводится к тому, что аутоагрессивное поведение формируется как результат фрустрации (невозможности достижения) жизненно важных личностных потребностей. Таким образом, оно направляется на преодоление возникших препятствий и достижение желаемого. Бихевиористская теория «научения» (В. И. Полтавец и др., 1998) утверждает, что аутоагрессивные действия есть результат подражания способам поведенческого защитного реагирования, приобретённый человеком в процессе воспитания. Однако ценностные установки (как и психофизиологическая активность) чаще всего не осознаются человеком. Это те базовые религиозно-философские, нравственные, эстетические критерии, которые определяют целостный стиль жизни человека и формируют его установки на длительные жизненные программы и этим опосредованно обусловливают конкретно-ситуационные формы личностного поведения.

Ситуационно обусловленная активизация психофизиологического и ценностного аспектов, в свою очередь, преломляется эмоциональной сферой личности путём формирования базовой аффективной реакции на психотравмирующий конфликт. В большинстве случаев причинно-следственная основа генеза такой аффективной реакции человеком не осознаётся. Её характер и знак (повышение или понижение настроения, активности и т. д.) непосредственно зависит от стадии развития и формы течения адаптационного синдрома, от защитно-приспособительных возможностей человека. Именно аффективная реакция формирует и отражает субъективную оценку психотравмирующей ситуации, а также внутреннее ощущение её «болезненности» — степени выраженности психической боли.

Следующим уровнем в структурно-динамической иерархии развития поведения является уровень его рационализации. Переход на этот уровень осуществляется через процесс осознавания эмоциональной оценки психотравмирующей ситуации. При этом длительное отсутствие подобного перехода, «застревание» на подсознательном уровне аффективного реагирования и сублимация стадии рационализации приводят к развитию психосоматических, соматоформных нарушений. Формирование патологических соматизированных эквивалентов психического реагирования является следствием отсутствия результирующего поведенческого «выхода» при развитии адаптационного синдрома и отсутствии решения, развития существующего психического конфликта.

Через всю структурно-динамическую иерархию развития поведения в качестве ключевого момента реализации индивидуальной активности, пространственно-временного и энергетического функционирования проходит процесс выбора как основного механизма причинно-следственного развития психической активности человека. Наиболее остро проблема выбора и его осознавания встаёт именно на уровне рационализации.

Любой вариант поведения, в т. ч. и аутоагрессивного, есть результат конфликта внутренних потребностей и способов их достижения. Основной движущей силой этого процесса, основным «камнем преткновения» становится момент выбора как наиболее значимой потребности, так и способа её достижения. Проблема выбора наиболее точно отражает определённая дихотомичность психических установок в генезе той или иной формы поведения. Подобная когнитивная дихотомия также обусловлена способами взаимопонимания, взаимовлияния и взаимодействия личности и окружающей реальности.

Применительно к феномену аутоагрессии, её главная суть сводится к тому, что одновременно во внутриличностной картине мира человека, в относительном и определённом динамическом равновесии существуют противоположно направленные, взаимоисключающие психические установки, формирующие как суицидогенез, так и антисуицидальный барьер (см. табл. 1). Оценивая характер и направленность таких дихотомических пар, можно более точно понять сущность генеза аутоагрессивной активности и прогнозировать степень вероятности её формирования и внешней реализации. При этом степень выраженности и характер проявлений аутоагрессивной активности (невербализованные сигналы; вербализованные фантазии, мысли, тенденции; непреднамеренные или преднамеренные действия) отражают результирующий вектор динамического преобладания тех или иных установок, того или иного выбора в условиях фрустрации жизненно важных потребностей.

Обычно процесс выбора установки на уровне рационализации осуществляется осознанно, однако чаще всего он затрудняется «эффектом искажения», связанным с неосознаваемым характером подобного процесса на более глубинных уровнях представленной иерархической структуры. Результат такого «эффекта искажения» выражается в существенной разнице между истинными потребностями (чаще неосознаваемыми) и их декларируемыми, рационализированными «подменами».

Последующая внутриличностная конвергенция выбора непосредственно приводит к развитию определённого варианта приспособительного поведения. Как уже говорилось выше, есть две основные формы направленности поведения: на изменение реальности либо себя в реальности. В процессе онтогенеза у каждого индивидуума формируются преобладающие паттерны личностной активности, в основе которых лежат активно-приспособительный либо пассивно-оборонительный типы поведения (В. В. Аршавский, В. С. Роттенберг, 1984). Однако выбор формы поведения в каждой конкретной ситуации и в каждый определённый момент времени не столь предсказуем. Тем не менее, вне зависимости от агрессивной или аутоагрессивной направленности поведения, более конструктивным (с точки зрения развития личности) является активно-приспособительный тип поведения, а деструктивным и менее адекватным — пассивно-оборонительный. При этом собственно аутоагрессивное поведение и аутоагрессивная направленность поведения — понятия отнюдь неидентичные. Под последним подразумевается необходимость личностного изменения с целью достижения потребности адекватным путём, конструктивного решения конкретной конфликтной ситуации. В таком случае наиболее приемлемым будет поведение, направленное на развитие личности, что, безусловно, приведёт к изменению конфликтной ситуации. С этой точки зрения аутоагрессия есть частный случай поведения с аутоагрессивной направленностью. При этом собственно аутоагрессивное поведение всегда носит деструктивный характер для личности и не может способствовать конструктивному изменению психотравмирующей ситуации.

Одним из частных вариантов аутоагрессии (как результирующего поведения в условиях психогенного конфликта) может быть активность, направленная на удовлетворение инстинктивной потребности в «болевой инициации» (В. П. Самохвалов, 1998). Механизм подобной аутоагрессивной инициации восходит к глубинным архетипическим представлениям о процессах личностного роста. В настоящее время в практически неизменном виде подобные ритуалы сохранились в традиционных культурах. В нашей популяции (славянской этнокультуральной группе) на данном историческом отрезке наличие и распространённость именно аутоагрессивного характера подобной инициации обусловлено не только глубинной инстиктивной сущностью, но и конкретными социально-психологическими факторами. Многолетний опыт тоталитарного государства оставил личности «психологическое наследство» в виде выраженной психологической инфантильности жизненных установок, тогда как реальные социальные условия требуют зрелой ответственности за образ своей жизни. Подобный внутриличностный конфликт, далеко перешагнувший пубертатный возраст, к сожалению, довольно часто решается деструктивным путём и завершается осуществлением аутоагрессивных действий.

Безусловно, данная концепция далеко не полностью описывают категориальную основу аутоагрессии. Представленные концептуальные положения не охватывают проблему генеза аутоагрессивной активности при психотических состояниях. Тем не менее, такой взгляд на проблему аутоагрессивной активности даёт возможность более адекватного понимания глубинных патогенетических механизмов целесообразности её формирования как с эволюционно-биологической, адапционистской, так и социально-психологической точек зрения.

Таким образом, можно сделать следующий вывод. Аутоагрессия есть способ поведения человека в экстремальной ситуации (состоянии), одна из форм (наряду с агрессией) закономерного и целесообразного комплексного механизма приспособления, её характер и «степень тяжести» представляет собой результирующий вектор личностных психологических установок, индивидуальных биологических реакций организма, потенцируемый определёнными ситуационными (социальными) условиями. Этот вывод не распространяется на случаи аутоагрессии при психотических состояниях. Психологический выбор собственно аутоагрессии как способа реагирования в экстремальной ситуации и степень вероятности осуществления аутоагрессивных действий непосредственно зависят от степени внутренней зрелости личности.

Понимание аутоагрессивной активности как биологически закономерного, приспособительного способа поведения человека в экстремальной ситуации позволяет определить более логичную направленность терапевтического воздействия при аутоагрессии. Терапевтическое вмешательство в таком случае не должно носить «запретительный характер». Тем более, учитывая социальную табуированность представлений об индивидуальной смерти, такая тактика будет только сублимировать механизмы формирования аутоагрессии. С нашей точки зрения, наиболее адекватна направленность коррекционной и профилактической терапии на осознание и индивидуализированный анализ ценностных и психофизиологических основ аутоагрессии, способов их аффективного преобразования, рационализации и закономерностей выбора адаптативных форм поведения. Подобная врачебная тактика позволит нацелить человека на конструктивное решение психогенного конфликта и дальнейшее развитие личности.