Назаренко Татьяна — психолог, психотерапевт, супервизор, соучредитель и председатель правления «Ассоциации врачей и психологов. Расстройства пищевого поведения: терапия и превенция» (Украина), соучредитель «Institut für Pszchosoziale Forschung und Personlichkeitförderung e.V.» (Германия). Психотерапевтическая подготовка в направдениях: гештальт-терапия, диалектико-поведенческая терапия, телесно-ориентированная терапия, интуитивное питание, психотравматерапия, емоционально-фокусированная терапия и другие. Специализация: терапия расстройств пищевого поведения, тревожно-депрессивного спектра, проблем веса и образа тела, психотравматерапия.

Статья опубликована в Сборнике материалов Всеукраинского общества, практикующих гештальт-подход «Гештальт-обзор» — №8, 2019 год. — Одесса. — С. 59-67

Роль интероцепции в терапии расстройств пищевого поведения и образа тела.

Интероцепция — это способность воспринимать внутренний телесные состояния.

Сюда относится и обнаружение сигналов, поступающих от сенсорных органов в мозг, и состояние голода, и эмоциональный отклик на то или иное воздействие и связанные с этим идеи и убеждения. Люди отличаются своими интероцептивными способностями. И, одной из областей, где эти различия могут быть особенно важны, является пищевое поведение.

Интероцептивная чувствительность позволяет отслеживать и распознавать изменения в теле и окружающей среде. Система органов чувств человека включает  зрение, слух, обоняние, вкус, осязание — эти ощущения связаны с контактированием с внешней средой. Не менее важными являются органы чувств, которые дают нам обратную связь о кинестктике и ощущениях от движений, а также о проприоцептивных ощущениях, которые являются внутренним ощущением организации в пространстве. Задача сенсорной системы предоставлять как можно более точные данные о реальности. Но любой организм регулирует себя, чтобы избежать сенсорной перегрузки и чрезмерности ощущений при помощи избирательности внимания, а также регуляции количества и интенсивности информации.

Противоположным полюсом чувствительности, осознанности телесных ощущений является обесчувствленность, десенсибилизация. Такой способ организации телесного опыта у людей с пищевыми нарушениями может быть адекватным ответом на сенсорную перегрузку, убеждения относительно своего тела и диетическое поведение.

Таким образом, важной задачей в терапии РПП оказывается развитие интероцептивной чувствительности и интероцептивной осознанности.

Фокусом внимания здесь чаще всего являются:

>возможность принимать решения, ориентируясь на свои телесные ощущения, а не на убеждения (что, как и когда нужно есть);

>на способность доверять сигналам тела;

>соприкасаться с чувствами без еды;

>замечать разные оттенки голода и сытости, различные чувства и ощущения, связанные с едой.

Так как интероцептивный дефицит — фактор, способствующий развитию и поддержанию расстройств пищевого поведения, внимание к этой зоне может существенно помочь в терапии.

Интероцептивные состояния голода и сытости.

На пищевое поведение влияют многие интероцептивные состояния, например, температура тела, усталость, стресс. Но наиболее важными являются голод и  насыщение. Остановимся на них подробнее.

Таблица1. Характеристики состояния голода и сытости

Конечно, существуют специфические индивидуальные различия. Есть люди, не испытывающие чувства голода. Кто-то обладает способностью обнаруживать сокращения пустого желудка, другие нет и даже в сильном состоянии голода многие люди утверждают, что не обнаруживают связанных с животом чувств. Часть людей сильное чувство голода находят приятным. Бывает более высокая и более низкая степень голода и жажды, что отражается на желании принимать пищу. Важное влияние на насыщение оказывают индивидуальные особенности эмоциональных реакций на еду во время и после приема пищи. При этом в ряде исследований обнаружено, что в контексте сенсорно-специфического насыщения, в целом, мало индивидуальных различий, нет никакихопределенных эффектов, касающихся веса или пола, хотя аффективные изменения могут быть более приглушены с возрастом.

Рассмотрим более подробно причины индивидуальных различий и возможные стратегии терапии.

Следствия особенностей питания детей.

Ключевой фактор в формировании интероцептивной чувствительности в детском возрасте — фокус концентрации внимания. Важно то, что именно родители предлагают/навязывают ребенку во время еды. Например, идея «чистой тарелки». Если родители сфокусированы не на ощущении голода и насыщения, а скорее на процессе кормления и необходимости накормить запланированным объем порции, это может привести к игнорированию ребенком интероцептивных сигналов. То есть внимание ребенка на внешние сигналы начинает осуществляться за счет голода и сытости.

Направленность внимания на внутреннее состояние помогает узнать непосредственно в опыте о последствиях употребления разных продуктов. Такой способ развивает способность использовать интероцептивные сигналы и с уважением к ним относиться.

Во взрослом возрасте фокусировка на внешние сигналы тоже может привести к разрегулировке этих процессов. Что, в свою очередь, может привести к набору веса.

Терапевтическая задача в таком случае вернуть/сформировать доверие ощущениям голода и сытости и обеспечить подходящее питание, соответствующее потребностям организма.

В целом, как родительский контроль питания, так и самоконтроль исходя из внешних сигналов во взрослом возрасте, может вызвать ряд негативных последствий. Это и риск нарушений питания и расстройств пищевого поведения, так как нарушается связь с телом.И фиксация на нездоровой еде (это происходит в связи с реакцией на ограничения и запреты. И поощрение ситуации голода.

Фокус внимания также крайне важен и в восприятии своего тела.

Ориентировка на внешние комментарии, на то, чтобы образ был подходящим, означает смотреть на свое тело со стороны, а не ощущать изнутри. Послание,  каким должно быть тело и отношение к нему, мы начинаем получать еще в детстве, от значимого окружения. Мы получаем послание, каким должно быть тело и вдобавок проекции родителей своих тревог про тело.

Негативная оценка, война с телом сильно влияет на способность слышать свое тело и получать от него ответы. Люди, у которых есть принятие своей телесности, лучше отвечают на эти сигналы.

Что же может здесь помочь? Рассмотрим две составляющие терапевтических вмешательств.

Во—первых, это исследование своих ценностей и деконструкция не подходящих убеждений.

Какие качества я уважаю в себе, кроме веса и размеров?

Какие послания от матери и окружения я вынес из детства? Каким должно быть мое тело?

Когда я чувствую себя толстым/не красивым/не подходящим и тд, что я имею в виду?

Во—вторых, это работа по восстановлению чувствительности.

Ощущение становится фигурой, когда оно приобретает смысл или ценность. Определение ощущений и присвоение им названий делает их конкретными,  осознанными и определенными.

В практиковании внимания к ощущениям могут быть полезны:

->направленное внимание на сенсорный опыт

->фокусировка

->работа с дыханием, замедлением, заземлением

->техники усиления ощущений

->сострадательные практики с визуализацией.

В выражении словами сенсорного опыта важно описывать именно физические ощущения, без обобщений. Не используя метафоры и интерпретации. Подробно, учитывая тонкие и специфические оттенки. Говорить из присутствия в опыте, а не о нем, из здесь и сейчас, присваивая себе отрицаемые или игнорируемые части, признавая их важность.

Требуется время и большая телесная работа, чтобы усилить энергию и жизненность как основу для повышения чувствительности.

Плохое питание и диетические ограничения.

Низкокачественный рацион и некоторые подтипы ожирения также связаны с интероцептивной способностью. Диета с плохим питанием (насыщенная сахарами и жирами) и повышенная масса тела, как предполагаемое последствие некачественного питания, влияют на развитие интероцептивных нарушений.

Краткосрочные лишения пищи могут обострить интероцептивную чувствительность. Этот феномен связан с повышением чувства голода.

Отдельное внимание стоит уделить взаимосвязи диет и нарушений восприятия.

Вследствие пищевых ограничений, как правило, нарушается контакт с телом, мало чувствительности к голоду и сытости и затруднена возможность их вовремя распознать. К тому же, диетическое поведение несет риск развития ожирения и расстройств пищевого поведения. Одна из проблем, связанная с РПП, заключается в том, что человек принимает решение есть/не есть в зависимости от того, что он думает, не ориентируясь на интероцептивную осознанность.

Формирование, развитие интуитивного питания может быть само по себе очень действенной практикой по восстановлению интероцептивной способности в целом.

Это обучение доверию к телу через исследование того, как тело будет регулировать себя в процессе практикования и освоения навыков.

Забота о себе — общая рамка по работе с едой.

Если нет ресурсов для слушания своего голода, сначала нужно смотреть насколько удовлетворены базовые потребности. К ним относятся достаточное количество и качество еды, сна, способность к самоподдержке, время, отношения. Если настройки интероцептивной чувствительности не работают, структурированный план питания и прием пищи даже в отсутствие голода — это тоже забота о себе. Уставший человек, разобщенный с телесными ощущениями, на предложение следовать своему голоду, вероятнее всего переест и будет ощущать тяжесть, а не удовлетворение. Если есть дефицит заботы о себе, еда становится более привлекательным фактором.

Основные параметры, на которые мы обращаем внимание в работе с телесным опытом в нормализации питания: голод, сытость и удовлетворенность.

Какие качества соматических ощущений при каждом из этих состояний?

Что такое приятный голод? Как ощущается экстремальный?

Что поможет понять, что человек чувствует голод?

В какой части тела это ощущение? Где это чувство?

Что такое удовлетворительный процесс приема пищи?

Сейчас настроение для какой еды?

Понаблюдать, как в течение недели человек чувствует признаки голода, включая настроение, уровень энергии, сонливость и тд?

По сути, это непрестанное перенаправление опыта осознанности на телесность.

Отклонения в интероцептивном сознании связаны также с тревогой, депрессией и расстройствами пищевого поведения.

Интероцептивная способность повышена у склонных к беспокойству людей.

Тревожные люди, как правило, имеют более высокую чувствительность. И, соответственно, уровень голода и сытости в таком случае может быть искажен.

Людям, страдающим депрессией и пищевыми расстройствами свойственен интероцептивный дефицит и десенсибилизация. Поэтому в работе по восстановлению телесной чувствительности через настройку питания, важно идентифицировать и делать видимыми соматические искажения. Например, при анорексии, человек часто ест до уровня отсутствия голода. Но это еще не сытость. Важно формулировать и учитывать такие нюансы.

При пищевыех расстройствах высокая коморбидность травм. При проживании, переработке травматического опыта чувствительность к голоду и сытости также сильно снижается. Это необходимо учитывать при анализе динамики терапии и планировании своевременных коррекционных вмешательств.

Другие причины индивидуальных различий

Генетические влияния. В состояниях голода и сытости существует наследственная составляющая.

Во-первых, наследуемый компонет есть в начальном состоянии голода и сытости, а также на этапе изменения голода и сытости на начальной стадии.

Во-вторых, наследуется способность обнаруживать висцеральные сигналы.

В третьих, наследственно обусловлена чувствительность к изменениям в висцеральном состоянии.

Определенные индивидуальные различия в интероцептивной чувствительности могут возникать в результате физического повреждения мозга или особенностей его развития.

Изменения в интероцептивных ощущениях происходят во время старения. У пожилых людей связь между ощущением аппетита и приемом пищи ослабевает. Старение также влияет на чувствительность к жажде.

Эмоциональная регуляция и интероцептивная осознанность.

В терапии пищевых нарушений большое внимание уделяется эмоциям, чувствам и способности их переживать без помощи еды.

Существует связь между недостаточной или нарушенной осведомленностью о сенсорной информации и трудностями с регулированием эмоций. Чем интенсивнее подавление мыслей и чувств, тем ниже интероцептивная осознанность, что безусловно влияет на чувствительность к голоду и сытости.

Ниже представлен цикл пищевого поведения с точки зрения теории о трех взаимодействующих границах, которые определяют положение человека в мире. Отдельно обозначены возможные причины избегания на каждом этапе и терапевтические задачи для восстановления интероцептивной осознанности в работе с телесным опытом.

Как пишет об этом Питер Филиппсон, первая, физическая граница контакта находится внутри и на поверхности кожи, это граница организма и окружающей среды. На второй границе Self/другой происходит работа по идентификации и отчуждению в поле организма. Третья граница personality связана с восприятием, представлениями о себе и предъявлением себя.

Таблица 2. Естественный цикл питания в контексте трех границ контакта

Интероцептивное осознание является ключом к выявлению внутренних физиологических процессов, связанных с переживаниями. Развитие и восстановление способности к интероцепции является надежным способом интеграции телесных ощущений, познавательных процессов и эмоциональной сферы и, безусловно, имеет большую значимость в терапии пищевых нарушений.

Список литературы:

Richard J. Stevenson, Mehmet Mahmut, Kieron Rooney, (2015)  Individual differences in the interoceptive states of hunger, fullness and thirst.

Cynthia J. Price, Carole Hooven (2018) Interoceptive Awareness Skills for Emotion Regulation: Theory and Approach of Mindful Awareness in Body-Oriented Therapy (MABT)

Конспект лекций обучающей программы «Intuitive Eating Pro. Интуитивное питание для профессионалов».

Конспект лекций обучающей программы «BMGT» (BodyMind гештальт терапии).

Трейси Манн «Секреты лаборатории питания».

Эвелин Триболи, Элис Рэш «Интуитивное питание».

Дж. Кепнер. «Телесный процесс».

Питер Филиппсон «Self в отношениях».